Modelo de TCLE para antes e depois em odontologia (janela científica)

Resumo rápido: o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) para uso de imagem em odontologia cura a esfera civil de direito de imagem, mas não desfaz a vedação da CFO-196/2019 sobre publicação em canal publicitário. Serve para a janela científica legítima (congresso, publicação técnica, aula) e para documentar o consentimento do paciente em contextos autorizados. O modelo abaixo inclui os campos mínimos, as armadilhas comuns e quatro variações (estética, ortodôntica, reabilitadora e pediátrica com responsável). Não use este TCLE como passe livre para antes-e-depois no Instagram. O artigo sobre o tema detalha por que o Instagram não é canal apropriado mesmo com TCLE perfeitamente preenchido.

Aviso jurídico (leia antes de copiar qualquer cláusula). Este artigo é material educativo sobre compliance, não parecer jurídico. O modelo aqui é ponto de partida, não documento pronto para uso direto. Antes de adotá-lo no fluxo da sua clínica, submeta-o a um advogado de confiança que conheça a realidade local do seu CRO e a rotina do seu consultório. A responsabilidade civil, ética e de proteção de dados pela captura e pelo uso de imagem clínica é do cirurgião-dentista responsável — nenhum template baixado da internet transfere essa responsabilidade para quem escreveu o modelo.

O TCLE é um dos documentos mais mal-preenchidos das clínicas brasileiras. Ou a clínica não usa nada (confiando em autorização verbal), ou usa modelo genérico baixado da internet sem especificação de uso, ou usa TCLE de prontuário adaptado para imagem sem atualizar a estrutura. Os três cenários deixam a clínica desprotegida quando o paciente reclama ou o CRO notifica.

Antes de copiar o modelo abaixo, leia. O template foi deixado com campos intencionalmente em branco (prazo de retirada, foro, via do paciente, qualificação do encarregado) que dependem da realidade local. Um advogado revisando o documento provavelmente vai preencher o prazo de retirada com 30 dias, adicionar cláusula de foro e lei aplicável, registrar explicitamente que a base legal do tratamento envolve dado pessoal sensível (art. 11 da LGPD), e definir o número de vias entregues ao paciente. Copiar o modelo sem essa revisão deixa lacunas exploráveis em uma disputa.

O que o TCLE cobre e o que não cobre

O TCLE de imagem atende três bases legais simultâneas: direito de imagem do paciente (art. 20 do Código Civil), dever ético de esclarecimento do Código de Ética Odontológica e consentimento específico para dado pessoal sensível da LGPD (arts. 7º I e 11 I). O que o TCLE não cobre é a vedação de publicidade da Resolução CFO-196/2019: o consentimento individual perfeito não transforma canal comercial em canal científico, nem legitima uso fora do escopo descrito no próprio documento.

O modelo comentado cláusula por cláusula

O bloco abaixo é um modelo funcional para uso em contexto científico. Cada seção vem com comentário explicando contra qual risco específico aquela cláusula protege. O ponto forte do formato comentado é exatamente esse: em vez de um template fechado que o leitor copia às cegas, o texto deixa visível o motivo de cada campo estar ali. Assim, na hora de adaptar à realidade local com advogado de confiança, o dentista sabe o que pode enxugar e o que não pode sair.

Cabeçalho e identificação das partes

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
USO DE IMAGEM EM CONTEXTO CIENTÍFICO E ACADÊMICO

1. PACIENTE
   Nome, nacionalidade, estado civil, data de nascimento,
   RG, CPF, endereço, telefone, e-mail.

2. PROFISSIONAL RESPONSÁVEL
   Nome, inscrição CRO-UF/número, especialidade(s) registrada(s),
   clínica, CNPJ e endereço profissional.

O que observar: os dados do paciente precisam permitir localização futura em caso de revogação — e-mail e telefone atualizados não são detalhe. A identificação do profissional precisa incluir o CRO específico, porque o CRO competente para processo ético depende da inscrição. Em clínica com vários profissionais, o TCLE deve nomear o executor do procedimento, não apenas o titular do CNPJ.

Descrição do procedimento clínico

3. PROCEDIMENTO
   Descrição técnica, diagnóstico inicial, data prevista/realizada,
   prognóstico e limitações comunicadas ao paciente.

O que observar: o TCLE de imagem convive com o TCLE clínico do procedimento em si. São documentos separados; este aqui cobre apenas o uso da imagem. O campo de descrição deve ser preenchido no momento da assinatura, não deixado em branco para "preencher depois".

Descrição específica do conteúdo autorizado

4. CONTEÚDO A SER CAPTURADO E AUTORIZADO
   O paciente autoriza a captura e uso do seguinte conteúdo
   (marcar apenas o que se aplica):

   [ ] Fotografia extraoral com rosto identificável
   [ ] Fotografia extraoral com rosto parcialmente oculto
   [ ] Fotografia intraoral (arcada, dentes, gengiva)
   [ ] Fotografia de modelo ou exame (radiografia, tomografia, escaneamento 3D)
   [ ] Vídeo do procedimento sem captação de áudio
   [ ] Vídeo do procedimento com captação de áudio
   [ ] Gravação de voz do paciente (depoimento, relato)

   Outros conteúdos não marcados acima NÃO estão cobertos por este termo
   e exigem novo consentimento específico.

O que observar: este é o campo que a maior parte dos TCLEs genéricos não tem, e é o mais importante. A especificação binária (o que está incluído e o que não está) impede disputa futura sobre "eu autorizei foto mas não vídeo". O campo "outros conteúdos não marcados" é a cláusula de fechamento — sem ela, existe zona cinza.

Finalidade e canais de uso autorizados

5. FINALIDADE E CANAIS DE USO AUTORIZADOS
   O paciente autoriza o uso do conteúdo descrito na cláusula 4,
   exclusivamente para as seguintes finalidades (marcar apenas o que
   se aplica):

   [ ] Apresentação em congresso ou evento científico odontológico
   [ ] Publicação em periódico científico indexado, nacional ou
       internacional
   [ ] Aula ou material didático em curso de pós-graduação ou
       residência
   [ ] Capítulo de livro técnico ou manual profissional
   [ ] Relatório de caso clínico com finalidade científica
   [ ] Material educacional destinado a profissionais da área

   O paciente NÃO autoriza, salvo mediante novo termo específico:
   [ ] Uso em site, blog ou redes sociais da clínica
   [ ] Uso em peça publicitária, folheto, banner, anúncio pago
   [ ] Uso em material com finalidade comercial ou promocional

O que observar: a separação entre canais científicos (marcáveis) e canais comerciais (explicitamente excluídos) é o coração do documento. Este campo é o que alinha o TCLE à CFO-196/2019 e à janela científica da norma. A redação acima torna explícito que o uso comercial não está coberto — o que protege tanto o paciente quanto o profissional contra reinterpretações futuras.

Prazo de vigência e revogação

6. PRAZO DE VIGÊNCIA
   A presente autorização vigora pelo prazo de ___ (____________) anos,
   contados da data de assinatura, podendo ser renovada mediante novo
   termo específico.

7. DIREITO DE REVOGAÇÃO
   O paciente declara ciência de que pode revogar esta autorização a
   qualquer tempo, por escrito, comunicando o profissional responsável.
   A revogação produz efeitos a partir da sua comunicação e não alcança
   usos já consumados em publicações científicas finalizadas, anais
   de congresso ou materiais impressos já distribuídos. Em caso de
   revogação, o profissional se compromete a remover a imagem dos
   canais sob seu controle direto, no prazo de ___ dias da comunicação.

O que observar: o prazo padrão razoável é de dois a cinco anos. Um TCLE de dez anos tende a ser interpretado como desequilibrado em caso de disputa. O prazo de retirada após revogação deve ser realista — 30 a 90 dias é adequado para remover de site e plataformas controladas; materiais impressos já distribuídos saem da esfera de controle do profissional e o TCLE deve reconhecer isso para não criar obrigação impossível.

Tratamento de dados pessoais (LGPD)

8. TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS — LGPD (Lei 13.709/2018)
   O paciente declara ciência de que a imagem autorizada constitui
   dado pessoal (e, por revelar condição de saúde, pode ser dado
   pessoal sensível) nos termos da LGPD. O profissional adotará
   medidas técnicas e organizacionais para garantir confidencialidade,
   integridade e disponibilidade do tratamento.

   O paciente declara ciência dos [direitos garantidos pela LGPD](https://www.gov.br/anpd/pt-br/assuntos/direitos-dos-titulares):
   confirmação da existência do tratamento, acesso, correção,
   portabilidade, eliminação dos dados tratados com base em
   consentimento e revogação do consentimento.

   Encarregado pelo tratamento de dados (termo legal da LGPD, também
   chamado DPO), quando aplicável: nome e e-mail de contato.

O que observar: o campo de encarregado pode ser omitido em consultório individual, mas a referência aos direitos da LGPD deve permanecer. Clínicas maiores, com volume significativo de imagens clínicas arquivadas, precisam nomear encarregado interno, formalmente ou informalmente, a depender do porte.

Declaração e assinaturas

9. DECLARAÇÃO DO PACIENTE
   Declaro que li integralmente este termo, que as informações acima
   foram prestadas em linguagem clara e acessível, que tive oportunidade
   de esclarecer dúvidas antes de assinar, e que concedo o consentimento
   nos termos e limites especificados nas cláusulas 4, 5 e 6.

   Declaro estar ciente de que minha recusa em assinar este termo não
   impacta, de forma alguma, o meu direito ao atendimento odontológico
   prestado pela clínica.

10. ASSINATURAS
    Local e data. Paciente (ou responsável legal) com nome por
    extenso. Profissional responsável com nome por extenso e
    CRO-UF/número. Duas testemunhas com nome por extenso e CPF
    (opcionais no modelo civil, recomendadas em casos sensíveis).

O que observar: a cláusula 9, parágrafo 2, é o ponto mais sensível do documento. Ela garante expressamente que o paciente sabe que pode recusar a autorização sem prejuízo do atendimento. A ausência dessa cláusula expõe a clínica à alegação de coação ou consentimento viciado, que destrói o valor probatório do documento inteiro. Duas testemunhas são opcionais no modelo civil, mas recomendadas para situações de alto risco (imagem de menor, vídeo com rosto, uso em múltiplos canais).

Quatro variações por especialidade

O modelo base cobre a estrutura. O recorte por especialidade muda o que entra na cláusula 4 (conteúdo capturado) e o tipo de ressalva clínica que precisa aparecer no documento. As quatro variações abaixo são o enxerto sobre o modelo base, não documentos paralelos.

Variação 1: estética (facetas, clareamento, harmonização)

Conteúdo típico: fotografia extraoral com rosto e fotografia intraoral do sorriso, marcados na cláusula 4. O risco específico da estética é o paciente assinar imaginando uso em congresso e depois encontrar a própria foto em peça publicitária da clínica — estética é onde a tentação comercial pesa mais. A cláusula 5 precisa reforçar com redação específica:

O paciente declara ciência específica de que a presente autorização
NÃO abrange uso do material em campanhas publicitárias, perfis
comerciais em redes sociais, material de captação de pacientes ou
peças de divulgação da clínica, ainda que apresentadas com finalidade
descrita como "educativa".

Harmonização orofacial merece atenção dobrada: a ANVISA regula produtos injetáveis, e a imagem de um procedimento estético pode entrar em zona publicitária por outra via regulatória (divulgação indireta de produto). O TCLE de imagem não substitui a conformidade com a regulação sanitária dos produtos envolvidos.

Variação 2: ortodôntica

Conteúdo típico: sequência temporal longa de foto inicial, fotos intermediárias a cada ajuste e foto final, mais radiografia comparativa (panorâmica, teleradiografia). A cláusula 4 deve marcar expressamente "fotografia de modelo ou exame" para que a radiografia entre no escopo.

O ponto sensível da ortodontia é o prazo. Tratamento de dois a três anos faz o TCLE "vencer" no meio do caminho se o prazo for contado da assinatura. Ajuste na cláusula 6:

A presente autorização cobre a captura de imagens ao longo de todo o
tratamento ortodôntico, desde a consulta inicial até a fase de
contenção, e vigora pelo prazo de ___ anos contados da data de
conclusão do tratamento (e não da data de assinatura).

Variação 3: reabilitadora (prótese, implante, reabilitação oral)

É o caso com mais tipos de imagem: radiografia, tomografia cone-beam, escaneamento 3D, fotografia intraoral, fotografia extraoral e às vezes vídeo de mastigação. A cláusula 4 precisa marcar tudo. A cláusula 5 costuma acomodar aula de pós-graduação, canal científico legítimo muito usado em reabilitação oral:

O paciente autoriza o uso do material em aulas, cursos e atividades
didáticas destinadas a cirurgiões-dentistas e estudantes de
pós-graduação em odontologia, presenciais ou transmitidas em
plataformas fechadas de ensino, vedada a abertura pública do
conteúdo e qualquer uso comercial.

Plataforma fechada de ensino (Moodle, AVA institucional, canal privado de curso) não é publicidade. Curso aberto, monetizado e com chamada pública de captação provavelmente é. Caso cinzento: revisão com advogado.

Variação 4: pediátrica com responsável

A cláusula 1 é substituída para incluir o responsável legal como parte principal do consentimento:

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE MENOR E DO RESPONSÁVEL LEGAL
   Nome completo do(a) menor: _______________________________________
   Data de nascimento do(a) menor: _____ / _____ / _____
   Documento de identidade do(a) menor (se houver): ___________________

   Nome completo do responsável legal: _______________________________
   Qualidade do responsável (pai, mãe, tutor, guardião): _____________
   Documento de identidade do responsável: ___________________________
   CPF do responsável: _______________________________________
   Endereço, telefone, e-mail do responsável: ________________________

A cláusula 9 recebe dois parágrafos adicionais:

O consentimento aqui manifestado é concedido pelo(a) responsável
legal acima identificado(a), no exercício regular do poder familiar
ou da tutela, em benefício do(a) menor, e observa o princípio do
melhor interesse da criança e do adolescente previsto no [Estatuto
da Criança e do Adolescente](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm).

[Para menores a partir de 12 anos] O(a) menor declara que o uso da
imagem lhe foi explicado em linguagem acessível à sua idade, que
teve oportunidade de fazer perguntas, e que concorda em participar,
sem prejuízo do consentimento do responsável legal acima.

A duplicidade de consentimento — responsável mais assentimento do próprio adolescente — não é formalmente exigida por regra única, mas é boa prática consolidada em pesquisa pediátrica e cada vez mais cobrada em contexto ético. Para menores de 12 anos, só o responsável assina; o assentimento direto do paciente não se aplica.

Publicar imagem de criança em canal comercial é duplamente vedado: vedação publicitária da CFO-196/2019 incide sobre o dentista, e a proteção especial de imagem de menor incide sobre qualquer uso comercial, independente de autorização dos responsáveis.

As armadilhas mais comuns no TCLE odontológico

Armadilha 1: TCLE genérico copiado da internet. Parte das clínicas adota modelo baixado sem revisão. O problema é que modelos genéricos não especificam canais, não excluem uso comercial expressamente, não têm campo de revogação e raramente mencionam LGPD. O TCLE copiado normalmente produz sensação de conformidade sem entregar proteção real em disputa.

Armadilha 2: imagem capturada antes do TCLE existir. O caso clássico é o da clínica que só passou a adotar documento formal de imagem em 2025, mas que tem pasta de fotos de pacientes coletadas desde 2019 para "possível uso em congresso". Essas imagens antigas ficam em limbo jurídico: não há TCLE contemporâneo à captura, a finalidade original não foi documentada e o paciente talvez nem lembre que tirou a foto. A prática correta é não usar imagem cuja origem documental não consiga comprovar, ainda que o caso clínico seja espetacular. Se vale usar, vale procurar o paciente e colher TCLE retroativo, reconhecendo no próprio documento a data original da captura.

Armadilha 3: assinatura depois da captura. O consentimento precisa ser prévio, não posterior. Colher assinatura depois da foto é vício de consentimento informado. TCLE preenchido e assinado antes de o profissional sacar a câmera.

Armadilha 4: "autorização para tudo que for necessário". Fórmula genérica sem especificação de conteúdo ou canal não tem valor. O TCLE vale na extensão do que está especificado; o que não está, não está autorizado.

Armadilha 5: paciente assina e depois desiste. Acontece com regularidade. A cena típica: paciente de caso reabilitador espetacular assina TCLE para uso em curso de pós-graduação, a foto vai para a aula, seis meses depois o paciente rompe com a clínica por motivo administrativo (cobrança, agendamento, qualquer coisa) e escreve pedindo retirada imediata da imagem de todo lugar. A cláusula 7 (direito de revogação) precisa operar de verdade nessa hora: retira do que ainda está sob controle da clínica, documenta a data da revogação, e aceita que anais de congresso já publicados e apresentações já feitas não podem ser rebobinados. Brigar sobre retroatividade é pior do que cumprir a revogação com elegância — o processo civil vem fácil, o processo ético também.

Armadilha 6: arquivamento desorganizado ou sem testemunha. Caso comum: clínica muda de sistema de prontuário, migração perde anexos, TCLEs em papel vão para caixa no depósito sem índice. Na hora da notificação do CRO, ninguém acha o documento. A clínica precisa de sistema de arquivamento recuperável por nome e por número de prontuário, rapidamente, sob pressão. Para casos sensíveis (imagem de menor, vídeo com rosto, uso em múltiplos canais), duas testemunhas na cláusula 10 fortalecem o valor probatório — a ausência não invalida o TCLE, mas deixa a clínica dependendo apenas da palavra do paciente contra a do profissional.

Armadilha 7: responsável legal de menor sem comprovação. Quando o paciente é criança, o TCLE é assinado pelo responsável. Caso real: a tia que trouxe a criança à consulta assina o documento "porque é prática na família", anos depois a mãe aparece pedindo retirada da imagem, e descobre-se que a tia não tinha guarda formal. O TCLE, tecnicamente, é nulo por falta de legitimidade de quem assinou. Documentação da representação legal (certidão de nascimento para pai e mãe, termo de tutela, decisão judicial de guarda) precisa ficar anexada ao próprio TCLE, não dentro de entendimento informal da clínica.

Armadilha 8: reutilizar o TCLE fora do escopo autorizado. O TCLE autoriza usos específicos. Usar a imagem para finalidade diferente, mesmo dentro da mesma clínica, é uso indevido de imagem, e pode ser infração ética se o uso recai em canal publicitário vedado pela CFO-196/2019.

Armadilha 9: achar que o TCLE libera o Instagram. Repetindo, porque é o erro mais caro: TCLE não é passe livre para antes-e-depois em canal comercial. O TCLE cobre direito de imagem; a vedação publicitária existe em esfera independente. Leia o artigo completo sobre o tema e o guia da CFO-196/2019 para entender por que as duas esferas não se encontram.

Próximos passos

• Adotar um modelo único de TCLE na clínica, baseado no bloco deste artigo, após revisão com advogado de confiança.
• Padronizar o fluxo: TCLE preenchido e assinado antes de qualquer imagem clínica ser registrada. Arquivo recuperável por nome e por número de prontuário, prazo mínimo de cinco anos após o fim do uso.
• Não usar o TCLE como justificativa para antes-e-depois em Instagram de clínica. O canal comercial não faz parte da janela científica. O detalhe regulatório está no artigo sobre antes e depois e no guia da CFO-196/2019; o checklist operacional de identificação do responsável técnico está em nome e CRO obrigatórios no Instagram.

Aviso jurídico final

Este artigo foi escrito por cirurgião-dentista com base em pesquisa de fontes oficiais (CFO-196/2019, LGPD, Código Civil, Código de Ética Odontológico) e de prática de compliance em publicidade odontológica. Não é parecer jurídico nem orientação legal individualizada. O TCLE é documento com efeito civil, ético e de proteção de dados, e a adaptação ao caso concreto exige revisão por advogado que conheça a realidade do CRO da sua unidade federativa, o fluxo específico da sua clínica e eventuais particularidades do contrato firmado com cada paciente. O Sorriai não assume responsabilidade pelo uso direto do modelo sem essa revisão. Em caso de notificação do CRO ou de ação civil envolvendo uso de imagem, consulte advogado imediatamente.